Ankieta

(*) Pola wymagane

6. Dane kwalifikujące do zabiegu

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

Przyjmuję ten warunek i deklaruję nie spożywać alkoholu min. 3 dni przed badaniem i zabiegiem.Nie przyjmuję tego warunku

Przyjmuję ten warunek i deklaruje nie zażywać żadnych suplementów diety przez okres dwóch tygodni przed kwalifikacją do badania.Nie przyjmuję tego warunku

7. Kryteria wyłączenia z badania – Czy Panią dotyczą: (zaznaczyć odpowiednią opcję w poniższych kryteriach)

NIETAK

NIETAK
jakie:

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK

NIETAK
jakie:

NIETAK
jakie:

NIETAK
jakie:

NIETAK
jakie:

NIETAK

NIETAK

NIETAK